Modelo De Autorización Para Realizar Tramites
Formulario normalizado de solicitud de autorización previa
Importante: Compruebe el código o servicio en el baremo de tarifas y la guía del proveedor para saber dónde se prestarán los servicios. Es posible que tenga que consultar varios baremos o guías en función del lugar de prestación del servicio. Por ejemplo: Compruebe la lista de tarifas para médicos y la lista de tarifas para centros de cirugía ambulatoria (CCA) si va a prestar el servicio en un CCA:
Todos los servicios o artículos que requieran autorización previa deben presentarse en la Información General para Autorización (formulario 13-835), cada servicio o artículo individual puede requerir formularios adicionales. Consulte la lista de todos los formularios de autorización previa en nuestra página web Formularios y publicaciones.
Utilice una de las siguientes portadas cuando presente documentos complementarios a una autorización ya existente: Por ejemplo, cuando responda a una solicitud de información adicional, o cuando una autorización aprobada requiera una actualización del código de facturación o del NPI.
Nota: Al introducir un número EPA en su solicitud, usted da fe de que se cumplen todos los criterios EPA y de que pueden verificarse mediante documentación en el expediente del cliente. Estos servicios están sujetos a revisión y auditoría posterior al pago por parte de la agencia o la persona que ésta designe.
Formulario de autorización médica previa
Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT sólo como está contenido en los siguientes materiales autorizados incluyendo pero no limitado a las listas de tarifas de CGS, comunicaciones generales, Medicare Bulletin, y materiales relacionados internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para uso exclusivo suyo, de sus empleados y agentes. El uso está limitado a Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted se compromete a tomar todas las medidas necesarias para asegurar que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo.
Se prohíbe cualquier uso no autorizado en el presente documento, incluyendo a título ilustrativo y no limitativo, la realización de copias de CPT para su reventa y/o licencia, la transferencia de copias de CPT a cualquier parte no vinculada por este acuerdo, la creación de cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o la realización de cualquier uso comercial de CPT. La licencia para usar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las solicitudes están disponibles en el sitio web de la AMA.
Proceso de autorización previa para medicamentos
"Autorización previa" es un término utilizado para determinados servicios (p. ej., servicios de atención domiciliaria), artículos (p. ej., compras de equipos médicos duraderos superiores a $500) y recetas de algunos medicamentos inyectables o de infusión (p. ej., Botox, Soliris, OxyContin) que deben ser aprobados previamente por los planes de Health Partners. Las autorizaciones previas a veces se denominan "autorizaciones previas" o "precertificaciones", que significan lo mismo.
Nota: Health Partners Plans requiere autorizaciones previas para determinados servicios realizados en un entorno ambulatorio, incluidos los realizados en el consultorio, unidades de procedimientos cortos, centros de cirugía ambulatoria, clínicas y departamentos ambulatorios de hospitales.
Formulario de autorización previa
Se hace todo lo posible para proporcionar la información más actualizada en la herramienta de autorización previa necesaria. Una autorización previa no es garantía de pago. El pago puede ser denegado de acuerdo con las políticas y procedimientos del Plan y la legislación aplicable. Para obtener información específica, consulte el manual del proveedor. Si no está seguro de si necesita autorización previa, envíe una solicitud para obtener una respuesta precisa.
Los proveedores no participantes (excluidos los centros del Servicio de Salud Indígena MOA 638) deben presentar una Autorización Previa (Formulario para pacientes hospitalizados (PDF), Formulario para pacientes ambulatorios (PDF)) para todos los servicios, excepto los realizados en el Departamento de Emergencias, Atención de Urgencia o los servicios que se indican a continuación. Los centros no participantes deben llamar al 877-658-0305 para recibir notificaciones sobre cuidados posteriores a la estabilización.
¿Se prestan servicios en el Departamento de Urgencias, (ubicación 23), o Atención de Urgencia, (ubicación 20), o pruebas de biomarcadores para un asegurado con cáncer avanzado o metastásico en estadio 3 ó 4 o relacionados con: agresión sexual, abuso de sustancias/alcohol, embarazo, planificación familiar, enfermedades de transmisión sexual, pruebas de VIH y aborto?